身体所見は、臨床推論に欠かせない重要な情報源です。しかし実際の診察場面では、他覚所見よりも患者自身の訴えが病態をより正確に反映していると感じることが多々あります。特に開口障害、関節炎、浮腫、しびれといった症状については、患者の訴えを重視することで診断の精度が向上します。本項では、現場で役立つ「“患者の訴え重視”の聞いたほうが100倍速く正確な診療ハック」について具体的に解説します。

実際の方法

• 開口障害

  通常、医師は患者に「口を大きく開けてください」と指示し、2横指入らなければ開口障害と判断しますが、これは体格や口のサイズにより偽陽性・偽陰性のリスクがあります。診察では、患者に「いつもと比べて口が開けにくいですか？」と聞くだけでOK！「いつもと比べて開けにくい」という場合は開口障害陽性と取りましょう。身長や体格が小さい成人ではもともと口を大きく開けられない場合が多く、偽陽性を防ぐのに役立ちます。よくよく聞くと、「もともとお寿司がギリギリです」とか、「歯科治療の際に、もっとちゃんと口を開けてくださいと怒られるんです」という方が一定数いらっしゃいます。また、この質問は、もともと口が大きい方での偽陰性も防げます。こうした患者の訴えを重視することで、過剰な検査や不必要な治療を避けることができます（例：咽頭痛の患者で開口障害ありとして、扁桃周囲膿瘍を確認するため造影CTをしたが、いつも口が大きく開かない人だった）。

• 関節炎

  関節の発赤、熱感、腫脹、疼痛がある場合、関節炎が疑われますが、診察上は特に熱感や腫脹の有無が難しいことがあります。また、関節炎にはなっていなくても、関節痛がある場合は少なくありません。患者に「いつもと比べて関節が腫れている感じがありますか？」と直接尋ね、「腫れている」という場合は、関節炎としてアプローチするのがよいでしょう。関節炎まできたしているか？で大きく鑑別が変わります。このアプローチにより、発見しづらい軽度の関節炎の診断につながります。

• 浮腫

  浮腫は身体所見で診断されることが一般的ですが、初期の浮腫は見逃されやすいです。患者が「普段より足や手がむくんでいる」と感じる場合、診察ではっきりしなくても、浮腫があるとみなしたほうが正確な診断につながります。実際、浮腫のつらさは患者の日常生活に顕著に表れ、たとえば「靴がきつくなった」「指輪が外れにくくなった」などの訴えがあれば、見た目がわかりにくくても浮腫の存在を疑うべきです。たとえば、成人のパルボウイルス感染症の浮腫はわかりにくく、上記のような指輪のきつさの病歴が有用です。

• しびれ

  診察上、しびれの所見を正確に取るのは難しいことがあります。特に軽度のしびれや一時的なしびれは診察で検出するのが困難であるという認識をもつことが、まずは重要に思います。患者が「しびれている」と感じる部位については、診察で明確に感覚障害（の左右差など）が確認できなくても、しびれ陽性としてアプローチしましょう。「下手な（雑な）診察による偽陰性」が研修医では多発します。

上記ハックをかっこよく述べていますが、すべて私が経験し、患者さんから怒られたことがある切り口なのです。「この手首、腫れてますね」と言ったところ「私の手はいつもこのくらいの太さです！」とか、「ホントにむくんでいますかねぇ」と言ったところ「私はむくんでいてつらいんです！」と言われたことがあります。これはすべて私の身体所見のスキルが未熟であるだけなのですが、未熟ゆえに生まれたハックだともいえます。髄膜炎を疑う身体所見のneck flexion testも、顎が胸につくかではなく、「いつもと比べて首を曲げにくいですか？」のほうが有用に感じます。

食事、運動、飲酒や喫煙などの生活習慣を確認する場合、患者さんは少し「盛って」答えることがよくあります。たとえば、飲酒量を尋ねた場合、患者さんから「普段は2合くらいですかねえ。まあ、たまに3合飲むこともありますが……」という答えが返ってきたときは、たいていの場合「ほとんど3合、たまに2合」と思ったほうがよいと思います。患者さんの心理としては、医師の前では、後ろめたいことは少しでも控えめに言いたいもの。こちらが正確な情報を得るためには、どのような言葉をかけたらよいでしょうか。

実際の方法

生活習慣について、患者さんが正直に答えることをためらうのは、患者さんの心の中に「医師から期待されているよい生活習慣」のイメージがあり、それと現実のギャップがある場合に後ろめたさを感じてしまうからではないかと思います。そのため、正直に話すと怒られるのではないか、心証を損ねるとよく診てもらえないのではないか、先生をがっかりさせるのは申し訳ない……といった心理が働き、つい答えを「盛って」しまう、ということになりかねません。

患者さんに正直に答えてもらうためには、患者さんが「医師が期待している（＝守らないと医師が気を悪くする）」と感じてしまう「圧」を、意識的に下げる必要があります。そのために有効なのが、「こちらから、あえて悪い数値を投げかけてみる」という方法です。たとえば、飲酒量を尋ねるときは「多いときで1日5合以上飲む日はありませんか」と、あえて大きめの数字をぶつけます。そうすると、患者さんは少しほっとした表情を浮かべながら「いえ、そんなには飲みませんよ。多くても3合くらいです」と、比較的正直に答えてくれます。同じように、「間食するのは毎日ですか」「たばこ1箱を1日で全部吸ってしまう日も多いですか」のように聞くと、「いいえ、間食は週に3日くらいです」「いいえ、多くても1日10本くらいです」のように、患者さんが罪悪感を抱くことなく、正直に生活習慣を答えてもらうことができます。ちなみにこの方法は、服薬状況を確認するときにも使えますので、ぜひ試してみてください。