帯状疱疹の治療方針

急性期の疼痛管理を十分に行い、皮疹を速やかに消退させて、PHNや皮膚病変の瘢痕などが生じないようにすることを目標とします。治療の第一選択は抗ヘルペスウイルス薬の全身投与です。これら薬剤の薬理作用はウイルスの増殖を抑制することです。そのため、できるだけ早期の投与が望まれます。早期の抗ヘルペスウイルス薬の投与は、ウイルス増殖による皮疹の重症化や急性期疼痛を最小限に抑えることができます。治療開始に多少の遅れがあったとしても、水疱の新生がみられる時期にはウイルスが検出されるため、抗ウイルス治療は有効と考えられます。

A：抗ヘルペスウイルス薬の種類

抗ヘルペスウイルス薬には点滴・内服・外用があります。免疫不全患者を除き、治療には主に内服薬を用います。従来使用されている内服抗ヘルペスウイルス薬はファムシクロビル（FCV）、バラシクロビル塩酸塩（VACV）、アシクロビル（ACV）でした。さらに、2017年7月には「帯状疱疹」の適応症で製造販売承認を取得した本邦で創製されたアメナメビルが追加されました。

B：薬理作用

FCVはペンシクロビル（PCV）、VACVはACVのプロドラッグです。これらプロドラッグは感染細胞内でウイルス由来のチミジンキナーゼにより1リン酸化され、その後、細胞内酵素により3リン酸化体まで変換されます。PCV‐3リン酸およびACV‐3リン酸はウイルスDNAポリメラーゼの基質の一つであるデオキシグアノシン3リン酸と競合拮抗することによりウイルスDNA鎖の伸長を阻害します。つまりDNAの合成を阻害し、ウイルスの複製を抑制します。また、これら薬剤はすべて腎排泄型の薬剤になります。
一方、アメナメビルは、ウイルスDNAの複製に必須であるヘリカーゼ・プライマーゼ複合体の酵素活性を直接阻害します（図2）。ヘリカーゼの活性を阻害することで、ウイルスDNAの開裂を抑制し、さらに、プライマーゼの活性を阻害することでDNA複製の起点となるRNAプライマーの合成を抑制します。また、これまでの薬剤と異なり、主に糞便中に排泄されます。

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（アメナメビル：アメナリーフ^®錠200mgインタビューフォームより作成）

C：投与上の注意点

アメナメビル以外の薬剤はすべて腎排泄型であるため、腎機能に応じた用量設定を行わないと急性腎不全などの薬剤性腎障害をおこす可能性があります。抗ヘルペスウイルス薬による急性腎不全は、尿中薬物濃度が腎尿細管での溶解度を超えた時に結晶化し（図3）、その結晶が尿細管腔を閉塞することでおこると考えられています。腎機能は加齢に伴い生理的に低下するため、腎不全と指摘されたことのない高齢者を治療する際にも注意を必要とします^2）。
一方、アメナメビルは主に糞便中に排泄されるため腎機能による薬物動態への影響が小さく、クレアチニンクリアランスに基づく用量調節は不要になります。注意点としては、アメナメビルは空腹時に投与すると吸収されにくいため、必ず食後に服用するよう指導します。また、併用禁忌としてはリファンピシンがあります。アメナメビルおよびリファンピシンのCYP3A誘導作用により相互に代謝が促進され、相互に血中濃度が低下し、アメナメビルおよびリファンピシンの作用が減弱するおそれがあるためです^3）。

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D：痛みに対して

VZVにおける急性期疼痛に対しては、抗ヘルペスウイルス薬の併用として非ステロイド抗炎症薬（NSAIDｓ）、アセトアミノフェンの内服が一般的です。NSAIDｓはプロスタグランディンの産生を抑制するため、腎血流量が少なくなり、そのため、適切な量の抗ヘルペスウイルス薬を投与していても、NSAIDｓを併用すると腎障害をおこす可能性があります。そのため、特に高齢者ではアセトアミノフェンの併用が推奨されています。アセトアミノフェンは症候性神経痛に対して1回300～1,000mg、1日総量として4,000mgを限度とする投与ができますが、現実的には1回600mg～800mgを1日3～4回投与されていることが多いと思われます。神経障害性疼痛において、疼痛治療薬（プレガバリン）は、急性期疼痛をコントロールした後に少量から開始し増量することで有効性が期待できます。高齢者ではめまい、ふらつきの副作用が出やすいため、注意が必要です。その他、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン塩酸塩）などが有効です^4）。