治療方法の種類

局所治療の方法には下表のような種類があります。褥瘡にはさまざまな病態・病期が存在するため、それぞれの状態を見極めた上で最も適切な治療方法を選択することが重要です。

治療の種類		方法
外用薬		外用薬を用いた治療を行う際は、まず創の深さに着目し、浅い褥瘡の場合は、創面を外力から保護し、適度な湿潤環境を保つことで皮膚の再生を図る。深い褥瘡の場合には、壊死組織を除去した上で、肉芽形成の促進、創の縮小・閉鎖を目指し、感染やポケット形成がみられた場合には適した治療を追加する。 外用薬は主薬(薬効成分)と基剤で構成されているが、大部分は基剤が占めているため、創の状態を把握した上で薬効からだけでなく、基剤特性も考慮して外用薬を選択することが大切である。 記事／インライン画像 一般社団法人日本褥瘡学会編: 褥瘡ガイドブック第3版: 56, 2012, 株式会社照林社.
ドレッシング材		創傷治癒環境整備を目的とした創傷被覆材である。創面の湿潤環境を保ち、滲出液を吸収するなどの役割をもつ。6種類のドレッシング材が褥瘡治療環境整備に使用されており、機能によって3種類に分類できる。 記事／インライン画像 溝上祐子編著：褥瘡・創傷のドレッシング材・外用薬の選び方と使い方 第2版（照林社）より作成
外科的治療		感染制御のための壊死組織除去、切開排膿、創処置を簡便にするためのポケット切開・切除などの外科処置および再建術に分類される。
物理療法	陰圧閉鎖療法	創面全体を閉鎖性ドレッシング材で覆い、創面を陰圧に保つことによって滲出液や感染物を除去したり、肉芽形成の促進、血流量増加などの幅広い創傷治癒促進効果が期待できる。 本邦では2010年4月にKCI社のVAC (Vacuum Assisted Closure)システムが保険適応となった。
	電気刺激療法	創部と周囲に貼付された電極の間に電流を流し、創傷治癒過程を活性化する方法である。血管収縮、白血球凝集作用、殺菌作用や上皮化促進作用などが認められる。
	水治療法	36℃前後の微温湯または渦流による物理的な刺激を全身あるいは局所に与える。 毛細血管の新生作用のほか、壊死組織を有する場合にはデブリドマン作用がある。
	その他に光線療法、高圧酸素療法、超音波療法、電磁波療法、振動療法などがある。

＝消毒の是非をめぐる見解＝

褥瘡などの創傷においては、細菌が存在することが必ずしも感染を起こしていることを意味するのではなく、細菌と創(宿主)の力関係が崩れ、細菌が安定した増殖を行い、生体に何らかの症状・疾患が起こされた状態を感染と呼びます。

現在、創傷における細菌の関わり方は、次の4種類に分類されています。

記事／インライン画像

埼玉医科大学形成外科 教授 市岡 滋 先生
第10回日本褥瘡学会学術集会ランチョンセミナー内容集より

以前は、医療従事者の間で“創傷には消毒剤を使わない”という見解が主流でしたが、最近ではその見解は変わってきています。2012年日本褥瘡学会の『褥瘡予防・管理ガイドライン』においても「明らかな創部の感染を認め、滲出液や膿苔が多いときには洗浄前に消毒を行ってもよい」と記載されており、critical colonizationまたはwound infectionの状態にある創には、消毒剤をうまく利用すべきと考えられます。

消毒剤も1日1回創面に塗布する形ではなく、持続的に抗菌作用のある外用薬などが使用されています。

WBP、TIME、MWHの概念－創面環境調整

●創面環境調整の考え方-1　"wound bed preparation"とは

「wound bed preparation (WBP：創面環境調整)」とは、創傷治癒を阻害する要因を取り除き、創傷が治癒するための環境をつくることを意味しており、特に慢性創傷の局所に内在する創傷治癒阻害因子を除去することを指しています。

慢性期の深い褥瘡の局所治療の目標は、初期の「肉芽組織が形成されるための環境づくり」とその後の「形成された肉芽組織が順調に育つための環境づくり」に分けることができ、WBPは初期における基本概念です。

具体的には、「(1)壊死組織の除去、(2)細菌負荷の軽減、(3)創部の乾燥防止、(4)過剰な滲出液の制御、(5)ポケットや創縁の処理を行うこと」と、日本褥瘡学会で定義されています。

この概念の主軸となる上記4項目は、

1. Tissue non viable or deficient の改善 (壊死・不活性組織の管理)
2. Infection or inflammation の改善 (感染・炎症の管理)
3. Moisture imbalance の改善 (滲出液の管理)
4. Edge of wound-nonadvancing or undermined の改善 (創辺縁の管理)

の頭文字をとって「TIME」として重視されており、これらを改善することは肉芽形成のために不可欠なステップと考えられています。

●創面環境調整の考え方-2　"moist wound healing"とは

「moist wound healing (MWH：湿潤環境下療法)」とは、慢性期の深い褥瘡治療の後期において、創部を湿潤環境下に保つことでよりよい治癒過程をたどることを意味しています。また、MWHは急性期の浅い褥瘡治療でも行われることがあります。

従来、創傷は乾燥させた方が細菌感染に有利で治癒を促進するとされており、褥瘡を含めた創傷処置の際にはその方針がとられていました。しかし、1950年代以降、創傷治癒における湿潤環境下の有用性を示す報告がなされ、MWHの概念が徐々に普及したのです。

湿潤の環境下では、真皮側の線維芽細胞が活性化され、コラーゲンの増生が促進されて良好な肉芽組織が形成されていきます。一方、乾燥の環境下では創表面の壊死が進み、創傷治癒が遅滞します。

急性期褥瘡の局所治療

具体的な治療を行う前に、まずは褥瘡の発生原因を追求することが重要なポイントとなります。発生原因を徹底して除去し、適度な湿潤環境を保ちながら創面を保護することが治療の基本方針となります。

また、急性期褥瘡の多くは痛みを伴いますが、言語障害などにより痛みを訴えられない患者も多いことを介護者がよく認識しておく必要があります。

急性期褥瘡について、詳しくはこちら：
治癒過程

1. ドレッシング材による治療
   ドレッシング材は創面保護や適度な湿潤環境保持に優れており、急性期褥瘡の治療に適応性が高いです。創の状態が透見でき、交換時に皮膚損傷を起こさないよう非固着性あるいは粘着力の弱いものを使用することが望ましいでしょう。
2. 外用薬による治療
   創面保護効果の高い油脂性基剤のものが多く選択されます。滲出液を伴う創では、ガーゼに吸収された滲出液が乾燥してガーゼと創面が固着する場合がありますので、ガーゼ交換時の皮膚損傷に注意します。
3. 外科的処置
   時間経過とともに創面の壊死が進んできた場合は、壊死組織が周囲の組織から十分に分離(分画)されるまで待ってから切除する方がよいでしょう。

慢性期褥瘡の局所治療

治療前に褥瘡発生原因の追求および除去が重要であることは、急性期褥瘡と同様です。これを怠るといくら適切な局所治療を行っても、褥瘡が改善しないばかりか悪化するおそれすらあります。

慢性期褥瘡について、詳しくはこちら：
治癒過程

1.浅い褥瘡の治療

基本的に創の保護と適度な湿潤環境の保持が重要です。それにはドレッシング材や油脂性基剤の外用薬使用が適しています。

• 紅斑：ドレッシング材を用いる場合は、創面の観察が可能なものにします。
• 水疱：原則として水疱蓋を破りません。ドレッシング材の選び方は紅斑と同じですが、粘着力が強いと水疱が破れることがありますので注意します。水疱が緊満した状態であれば穿刺して内容液を排出します。
• びらん・浅い潰瘍：吸水性の高いドレッシング材を使用します。浅い潰瘍に対しては、創を保護する作用が強い油脂性基剤の外用薬を用います。

2.深い褥瘡の治療

深い褥瘡の場合は、治療経過とともに局所病態が大きく変化します。DESIGN分類に基づくと、(1)壊死組織の除去(N→n)、(2)肉芽形成の促進(G→g)、(3)創の縮小(S→s)、の順に重点をおいて治療計画を立てるとよいでしょう。各々の段階で炎症／感染(I)、過剰な滲出液(E)、ポケット(P)形成のある場合は、それを抑制、解消する治療を行います(I→i、E→e、P→(-))。

記事／インライン画像

日本褥瘡学会編集：褥瘡予防・管理ガイドライン：96, 2009

また、「褥瘡予防・管理ガイドライン」では、慢性期の深い褥瘡に対する各治療方法の推奨度をエビデンスに基づいて呈示しています。